요실금수술

헌법 재판소의”산부인과 요실금수술 검사기준 위헌 아니다” 는 판결의 논란과 유감을 표명하며

대한산부인과의사회 법제이사 김 재연

헌법 재판소는 요양급여로 인조테이프를 이용한 요실금수술을 시행하기 위해서는 ‘요류 역학 검사’를 거칠 것을 정한 복지부고시와 심평 원
지침에 대해 제기한 위헌 소송에서 지난달 26일 기각·각하를 선고했습니다. 요실금수술에 대한 건강보험 혜택을 받기 위해 특정 검사를
거칠 것을 명시한 정부 고시가 의사와 환자의 기본권을 침해한 규제라고 볼 수 없다는 헌법재판소의 결정이 나왔습니다.

해당 고시는 인조테이프를 이용한 요실금수술의 요양급여비용 청구에 대한 건강보험심사평가원의 내부 심사업무 처리기준을 정한 것으로,
의사에게 새로운 의무를 부과하는 것은 아니라는 판단이라고 합니다.

의사는 건강보험 재정의 건전성 확보를 위해 이를 판단함에 있어 객관적이고 정확한 근거를 제시해야 한다는 게 다수 재판관의 의견이다.
그렇다면 객관적이고 정확한 근거가 있음에도 이를 제출할 수 있는 기회를 박탈한 채 미진한 심리로 잘못된 결과를 도출 하였다면 상황은
심각한 판결이 아닐 수 없습니다.

최종 판결에 앞서 불과 하루 전에서야 해당 변호사에게 결정 판결기일을 통보를 하고 심평원에 요청한 요실금 검사와 수술 현황에 대한 자료
요청의 결과조차 제출 되지 않은 상태에서 무리하게 결심 재판을 서두른 이유가 의심스러운 생각이 듭니다. 허위 또는 불필요한 요실금수술이
얼마나 되는지 명확한 자료도 없는 상태에서 검사를 강제하는 것은 과도한 제한이라는 생각을 떨칠 수가 없습니다.

3개월 전 요역동학검사가 필요한가에 대한 미국과 유럽의 Value, VUSIS결과 나왔습니다.

전 세계적으로도 여성 복압성 요실금 수술에 있어서 수술 전 요역동학검사를 시행한 그룹과 시행하지 않은 그룹 사이에 요실금 수술의 결과에
아무런 차이가 없고 복압 성 요실금 수술전 요역동학검사의 유용성이 없다는 지적이 학자들에 의해 많이 제기되었고 이것을 학문적으로
검증하기 위해 미국과 유럽에서 각각 다기관 무작위 배정 연구가 시작되었습니다.

미국에서는 UITN(Urinary Incontinence Treatment Network)에서 2008.11 2.5년동안600명의
환자모집과 1년간의 추적관찰을 시행하여 요역동학검사의 유용성과 수술전 검사의 필요성을 검증하는 ValUE (the Value of
Urodynamic Evaluation) Trial: ANon-Inferiority Randomized Trial of
Preoperative Urodynamic Investigations 을 진행한다고 2009.7월 New England Journal
of Medicine에 발표하였다. 이 디자인은 DSMB (Data and safety Monitoring Board)에 의해 승인을
받았습니다.

유럽에서는 15개 대학병원에서 2008.9월부터 12개월간 600명의 환자모집을 하여 모든 환자에서 요역동학검사를 시행하고 환자의 증상
및 기본검사와 요역동학검사소견이 일치하지 않는 환자에 대하여 무작위 배정을 하여 요역동학검사소견을 무시하고 즉시 수술한 그룹과
요역동학검사에 따른 보존적 치료를 시행한 그룹의 24개월의 추적관찰 후 치료효과를 비교하는 다기관 무작위 배정연구 VUSIS (the
value of urodynamics prior to stress incontinence surgery) study를 진행한다고
2009.7월 Women’s health지에 발표를 하였습니다.

우리나라도 당시 대한산부인과학회와 비뇨기과학회의 논쟁 속에 2010년 비뇨기과학회는 15차 대한배뇨장애요실금학회를 개최하여 복압성
요실금수술 전 요역동학검사를 강제하는 것의 문제점 논쟁에 대하여 요역동학검사가 복압성 요실금 수술 전 필요한지에 대한 대규모 연구 미국
Value trial과 유럽 VUSIS study가 시작되었음을 소개하면서 2-3년뒤 다기관 무작위 배정연구 방식의 미국 Value
Trial과 유럽 VUSIS Study의 결과가 나오면 요실금 수술 전 요역동학검사의 유익성에 대한 논란이 해소될 것이라고 말한 바
있습니다.

Value trial의 결과는 2012.5월 New England Journal of Medicine 에 발표되었는데 요역동학검사를
시행한 그룹과 시행하지 않은 그룹에 대한 다기관 무작위 배정연구 결과 요역동학검사를 시행한 그룹의 수술 성공률(매우만족 혹은 만족
응답)은 76.9%이고 요역동학검사를 시행하지 않은 그룹의 수술성공율은 77.2%로 나와 오히려 요역동학검사를 시행하지 않은 그룹의
수술성공율이 약간 높았는데 통계적으로 두 그룹간의 환자의 수술성공율에 차이는 없는 것으로 결론이 나왔다. 즉 복압성 요실금 수술전
요역동학검사가 환자에게 유익성도 없고 비용적정성도 없는 것으로 결과가 나오게 된 것입니다.

VUSIS study의 결과는 2013.5 Obstetrics& gynecology지에 발표되었는데 모든 환자에게서 요역동학검사를
시행하고 환자의 증상 및 기본검사와 요역동학검사가 일치하지 않는 경우 요역동학검사결과를 무시하고 환자의 증상에 따라 수술한 그룹의 평균
요실금 호전점수는 44점인데 비해 요역동학검사결과에 따른 치료를 시행한 그룹의 호전점수는 39점으로 요역동학검사가 환자의 증상과 다르게
나온 경우 요역동학검사결과를 무시하고 증상에 따라 수술한 그룹의 평균 호전점수가 5점이 높게 나왔습니다.

그래서 VUSIS study의 결과도 요실금 증상이 있는 환자의 치료에 있어서 요역동학검사를 시행해서 요역동학검사의 결과에 따라
치료하는 것보다 오히려 환자의 요실금 증상에 따른 치료를 하는 것이 통계적 유의성은 없지만 환자만족도가 더 높게 나옴으로 요역동학검사의
복압성 요실금 수술전 시행은 유익성도 없고 비용대비 효과도 전혀 없는 것으로 결론났습니다.

Value trial과 VUSIS study에서 복압성 요실금환자에게 요역동학검사를 시행하는 것은 유익성이 없다고 결론이 나온 만큼
요역동학검사가 필요없는 복압성 요실금 여성환자에게 침습적 요역동학검사를 강제하는 현고시는 마땅히 폐지되어야 할 것입니다.

올해 2013.3.6일에도 MBC 좋은 아침에서 “요역동학검사 안 받으면 수술비 폭탄” 이라는 보도를 통해 요역동학검사를 여성에게
강제하는 문제점에 대한 보도가 된 바 있습니다.

세계에서 유일하게 요실금 여성에게 침습적 검사를 강제하는 고시가 시정되지 않으면 복압성 요실금여성에게 과연 요역동학검사의 유익성이
있는가에 대한 Value,VUSIS 객관적 연구 결과가 나왔기 때문에 헌법재판소의 이번 판결은 미진한 심리와 채증의 법칙을 위반한
판례로 기억 될 것이라 생각합니다.

요실금이란 자신의 의지와 무관하게 오줌이 새는 배뇨 이상으로써 사회적 활동 또는 위생상의 문제를 일으킨다. 자신의 의자와 무관하게
소변을 누는 요실금에 걸린 여성 환자가 늘어나고 있다. 건강보험심사평가원 자료에 따르면 국내 여성 중 3만 여명 정도가 매년
요실금수술을 받는 것으로 나타났습니다.

요실금은 기침 등에 의해 복압이 상승해 나타나는 ‘복압 성 요실금’, 소변을 참지 못하는 ‘절박 요실금’, 방광에 소변이 차 발생하는
‘일류 성 요실금’, 아무 이유 없이 소변을 누는 ‘진성 요실금’으로 나눌 수 있습니다.

요실금수술을 가장 많이 받는 연령대는 50대 이상이다. 여성요실금환자는 수치심 때문에 진료를 받지 못하고 끙끙 앓다가 한참 뒤 병원을
찾아가면 기침할 때마다 소변이 새는 것을 육안으로 확인한 의사는 요역동학 검사로 요실금의 정확한 진단을 해야 수술이 가능 하다고
했습니다.

요역동학 검사는 요도를 통해 방광 안으로 가는 관을 삽입한 후 식염수를 서서히 주입하다가 피 검사 자가 소변이 마려우면 배뇨를 하도록
하는 과정에서 방광과 요도의 기능을 기록하는 방법입니다. 이 검사는 요실금의 정도와 수술 전 다른 방광 이상 여부를 판단하기 위해
시행해 왔는데, 최근 이 검사가 환자에게 고통을 주고, 요실금 수술을 망설이게 하는 주요 원인이라는 주장이 제기되면서 논란이 됐었던
것입니다.

그러나 분당서울대학교병원 비뇨기과 정성진 · 이상은 교수팀은 복압ㅍ 성 요실금 환자에게 수술 전 요역동학 검사가 필요한지 알아보기 위해
2003년 5월&;2010년 6월까지 요실금 증세로 요역동학 검사를 받은 1019명을 분석한 결과, 211명만이 순수 복압 성 요실금
증세를 보였다고 2012년 5월 29일 밝혔습니다.

이 중 요역동학 검사에서 순수 복압 성 요실금으로 진단된 경우는 79.1%였고, 20.9%는 요실금 수술 성공률을 저하시킬 수 있는
배뇨 근 과 반사, 방광출구폐색, 배뇨근저반사 등이 동반되어 있는 것으로 나타났다고 주장 한 바 있습니다. 이는 비뇨기과 학회의 고시를
만든 당사자들로 원죄가 있는 결과라는 생각이 듭니다.

영국, 일본 등 선진국에서 요실금 수술을 결정하는 기준은 환자의 선택이라고 보는 견해가 대부분입니다. 환자의 여건과 기호를 고려해
요실금 수술 여부를 결정합니다.

우리나라도 요실금 수술 전 요역동학검사를 필수적으로 실시하라는 심평원 고시(2007년)가 있기 전에는 ▲코핑테스트(기침하는 순간 소변이
새는 것을 의사가 확인하는 테스트) ▲문진(요실금 병력에 대해 질문과 답변의 방식으로 확인하는 것) ▲패드 테스트(생리대와 비슷한
패드를 차고 있다가 뜀뛰기를 하고 패드무게의 차이를 보는 테스트)를 통해 요실금 수술 여부를 결정했습니다.

무분별한 요실금 수술을 막기 위해 2007년부터 시행된 요역동학검사에 대해 일부 의사들이 무용론을 제기하고 나서 논란이 일고 있다.
지금 현재 요실금 수술을 국민건강보험적용을 받으려고 하면 반드시 요실금 검사, 좀 더 정확하게 말하자면 요역동학검사(urodynamic
studies)를 해야 합니다.

보건복지가족부에서 정하고 있는 요실금 요양급여 대상은 ‘요 누출압 120cmH2O 미만’이다. 그러나 일부 의사들은 요역동학검사에 의한
요 누출 압은 상황에 따라 다르게 나타날 수 있고, 요실금 수술 여부는 의사가 육안으로 확인하는 게 더 정확하다고 주장하고 있습니다.

요역동학검사 과정에서 충분히 의사의 주관이 개입될 수 있습니다. 소변이 새는 순간을 기계가 자동으로 기록하는 게 아니라 의사 등의 검사
자가 소변이 새는 것을 보는 순간, 마우스를 클릭해 기계에 입력하면 소변이 샜다고 인정하게 됩니다. 이렇게 하면 2007년 이전에 하던
코핑 테스트와 차이가 없다는 점이다. 이를 위해 환자는 17만원의 검사비용을 지불해야 하고 병원 입장에서도 2000만원이 넘는 기계를
도입해야 합니다.”

또한 요역동학검사 자체가 엄청난 고통을 수반하기 때문에 많은 요실금 환자들이 검사를 기피하는 원인이 되고 있습니다. “요역동학검사를
하기 위해서는 질과 항문에 10cm 넘는 ‘카텐타’라는 고무관을 넣어야 합니다. 이 과정에서 환자들이 고통을 받을 수 있다. 특히
건강보험심사평가원(심평 원) 고시에는 ‘검사에 임한 환자가 긴장해서 검사가 잘되지 않으면 4&;5차례에 걸쳐 검사를 반복하라’고 나와
있습니다. 이 과정에서 질과 항문에 점막 손상, 출혈, 감염이 일어날 수 있다.” 또한 이 검사에서 여러 가지 수치들을 확인할 수
있는데, 이 수치들이 건강보험이 제시하고 있는 기준에 반드시 일치되어야 요실금 수술을 보험적용 받을 수 있습니다.

“요역동학검사는 절박성 요실금과 소변을 잘 보지 못하는 환자들의 요실금 수술결과 예측을 위해 실시해야 한다. 우리나라 요실금 환자의
90% 이상에 해당하는 복압성· 혼합성 요실금 환자는 요역동학검사를 할 필요가 없습니다.

간혹 요실금검사를 하고 의사가 요실금수술이 필요하다고 판단되어 수술을 하더라도 건강보험공단에서 요실금검사의 수치가 건강보험이 제시하는
기준에 불합리하다고 하는 경우에는 수술 자체를 인정하지 않고 부당청구로 삭감시켜서 수술한 의사가 돈을 물어줘야 하는 경우가 간혹
있는데, 당하는 의사의 입장에서는 참 억울한 경우가 발생 되고 있습니다.

여성요실금은 여성 2명중 1명이 불편감을 느끼는 유병율 50%의 생명과는 관계없지만 삶의 질과 관련된 질환입니다.

하지만 2000년 슬링수술이 도입되기까지는 요실금은 전신마취 하의 힘든 수술과 수술후 환자 만족도가 낮음으로 여성들의 수술에 대한
선호도가 낮았고 생활이 불편해도 참고 살다가 질식접근의 수술방법이 매우 간단하고 수술 만족도가 대단히 높은 TOT 슬링수술이 도입되면서
요실금 수술은 급격히 증가하였습니다.

2000년초에 슬링수술이 전세계에 소개되었기 때문에 우리나라 뿐 아니라 외국도 요실금수술의 급격한 증가는 공통적인 현상이었습니다.

VUSIS study에서 소개한 것처럼 네덜란드도 요실금수술건수가 1999년 연간 1600건에서 2003년 이후 연간 5000건으로
300%이상의 수술건수증가를 보였다고 보고하였습니다. 네덜란드에서 연간 요역동학검사로 225만 유로가 낭비되고 시행받는 여성 대부분이
불편감을 호소하고 20%에서 요로감염을 보였다고 보고하면서 요역동학검사의 무용성과 비용대비 효과가 없음을 설명하고 있습니다.

(참고문헌: women’s health 2009.7 VUSIS study Economic elevance)

불행하게도 1998년 우리나라는 삼성생명에서 당시 요실금수술건수가 매우 적음을 근거로 여성시대라는 요실금 보험상품(건당
500만원보상)을 여성 200만명에게 판매하였고 새로운 수술법의 소개로 전세계적으로 요실금 수술이 급격히 폭증하자 삼성생명이
보험설계실패로 인한 막대한 재정부담이 생기는 상황이 초래되었고 질식접근의 간단한 수술법으로 대부분 요실금 수술이 산부인과에서 이루어지자
비뇨기과의 진료영역 다툼문제 그리고 수술의 증가이유는 고려치 않고 수술증가에 대한 단순 건보재정억제만 생각한 복지부의 입장이
2007-3의 요실금수술에 관한 고시가 탄생된 배경이 되었습니다.

우리나라에서 2007.1.23 2007-3 요실금수술에 관한 고시가 제정되어 복압성 요실금수술 전 요역동학검사를 강제하고 요역동학검사상
요누출압 120cmH2O를 요실금수술의 유일한 보험급여 결정기준으로 발표되자 요역동학검사는 의사가 참고를 위해 시행하는 검사이지
요역동학검사상 수술결정기준이 학문적으로 있을 수 없으며 복압성 요실금증상을 가진 요역동학검사검사가 필요없는 대부분 여성에게 수술 전
고통스러운 요역동학검사를 일괄적으로 강제하는 것이 환자에게 유익이 없고 진단에 아무 도움이 되지 않으므로 학문적 근거가 없는 잘못된
요실금 고시기준이므로 폐지하라는 산부인과 의사들의 문제제기가 있어 왔습니다.

우리나라에서 요실금 수술이 증가한 것은 간편한 슬링수술 덕분이며 간편한 슬링수술 덕분에 유병율 50%의 요실금 증상으로부터 고통 받는
여성들이 수술의 혜택을 본다고 하여 이것을 줄이기 위해 비용대비효과도 없고 수술 전 검사의 아무런 유익성이 없는 요역동학검사를 세계에서
유일하게 강제하는 것은 매우 잘못된 것이었습니다.

그래서 수술 의사와 여성 환자가 의사의 직업수행의 자유와 필요하지 않은 환자에 대한 검사강제로 인한 기본권침해에 대하여 헌법재판소에
2건의 헌법소원을 제기하여 이유가 있다고 인정되어 헌법재판소 전원재판부에서 현재 심리 중 각하 결정이 나게 됨에 유감을 표명하며 미진한
심리를 보충하기 위하여 반드시 재심 청구를 할 것이고 헌법 재판소의 현명한 판단을 기다릴 것입니다.

KBS추적60분, MBC 불만제로(2011.4.6)의 공중파 방송에서도 이같은 사실을 인지하고 심층 취재 결과 요역동학검사는
수술결정기준검사가 아니고 요양급여기준이 학문적 근거가 전혀 없고 요역동학검사를 강제하여 요양급여를 지급하는 고시로 인한
요역동학검사강제의 문제점을 보도하자 복지부는 2011.6.7 요실금고시기준의 개정에 착수하게 되었던 것입니다.

자문을 받은 산부인과학회는 요역동학검사는 여성 복압 성 요실금수술에서는 대부분 필요치 않고 수술결정기준이 될 수 없고 학문적 기준에
맞게 필수검사가 아닌 의사가 필요하다고 판단할 때 시행하는 선택검사로 하여야 한다고 일관되게 의견 개진하였으나 복지부는 요실금수술을
규제하여야 한다는 이유로 2011.12.1 제2011-144호의 고시를 하여 요역동학검사는 수술 전 반드시 받아야 하지만 수술결정기준은
없다는 황당한 고시를 제정하여 역시 요실금수술을 받는 여성들에게 요역동학검사의 강제를 지속하였습니다.

이것 또한 현장의 의사의 직업수행의 자유와 요역동학검사가 필요치 않은 환자에게 침습 적 검사를 강제하는 인권을 침해하는 고시이므로 현재
헌법소원이 현명한 판단이 나올 때까지 이 문제의 제기는 계속될 것입니다.